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<BR>
<table width="500" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" align="center" bgcolor="#000000">
<tr>
<td height="27" class="TableHeader">
<div align="center">刑事自诉状</font></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td height="54" valign="top" class="TableData">
<p align="center"></p>
<p align="center"></p>
<p align="center"> </p>
<p> <BR>
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等<BR>
被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄<BR>
案由：被告人被控告的罪名<BR>
诉讼请求：<BR>
具体的诉讼请求<BR>
事实与理由：<BR>
被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人<BR>
构成犯罪的罪名和法律依据。<BR>
证据和证据来源，证人姓名和住址：<BR>
主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人<BR>
详细住址<BR>
此致<BR>
<BR>
人民法院<BR>
<BR>
自诉人：<BR>
代书人：<BR>
年 月 日<BR>
附：本诉状副本 份<BR>
<BR>
<BR>
</p>
</td>
</tr>
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