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<BR>

<table width="500" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" align="center" bgcolor="#000000">

  <tr> 

    <td height="27" class="TableHeader">

      <div align="center">国内船舶保险投保单</font></div>

    </td>

  </tr>

  <tr>

    <td height="54" valign="top" class="TableData">

      <p align="center"></p>

      <p align="center"></p>

      <p align="center"> </p>

      <p> 　　<BR> 

　　保单号：＿＿＿＿＿＿＿<BR> 

　　投保人＿＿＿＿＿　　地址＿＿＿＿＿＿＿＿　　电　话：＿＿＿＿＿＿＿<BR> 

　　<BR> 

　　兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：<BR> 

　　┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐<BR> 

　　│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│<BR> 

　　│船号│　　│　　│年份│或马力│吨　│金额│　　│　　　│任险保险费│<BR> 

　　├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤<BR> 

　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│原值│　　│　　　│　　　　　│<BR> 

　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│净值│　　│　　　│　　　　　│<BR> 

　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│估价│　　│　　　│　　　　　│<BR> 

　　├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤<BR> 

　　│船行范围：　　　　　　　　　　　　　│船行证书编号：　│投保人签章：│<BR> 

　　├──────────────────┴────────┤　　　　　　│<BR> 

　　│总保险金额：人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│<BR> 

　　├───────────────────────────┤　　　　　　│<BR> 

　　│保险费总数：人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│<BR> 

　　├───────────────────────────┤年　月　日　│<BR> 

　　│保险期限：个月自　年　月　日零时起至　年月日二十四时止│　　　　　　│<BR> 

　　├─┬───────────────┬─────────┤　　　　　　│<BR> 

　　│分│船壳及附属设备：　　　　　　　│备　注：　　　　　│代理单位盖章│<BR> 

　　│项├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│<BR> 

　　│保│机器设备及附件：　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│<BR> 

　　│险├───────────────┤　　　　　　　　　│　　　　　　│<BR> 

　　│金│舵、桅、锚、橹子船：　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│<BR> 

　　│额├───────────────┤　　　　　　　　　│年　月　日　│<BR> 

　　│　│其他附属船具：　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│<BR> 

　　└─┴───────────────┴─────────┴──────┘<BR> 

　　注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。　　　<BR> 

　　审核：　　　经办：<BR> 

　　<BR> 

　　<BR> 

　　　　 </p>

    </td>

  </tr>

</table>

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