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<BODY class="bodycolor" topmargin="0">

<BR>

<table width="500" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" align="center" bgcolor="#000000">

  <tr> 

    <td height="27" class="TableHeader">

      <div align="center">国内船舶保险单</font></div>

    </td>

  </tr>

  <tr>

    <td height="54" valign="top" class="TableData">

      <p align="center"></p>

      <p align="center"></p>

      <p align="center"> </p>

      <p> 　　<BR> 

　　被保险人＿＿＿＿＿＿<BR> 

　　保险单号码＿＿＿＿＿<BR> 

　　本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险<BR> 

　　┌──┬──┬──┬──┬──┬───┬────┬────┬──┬──┐<BR> 

　　│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│<BR> 

　　│名称│　　│结构│　　│年份│或马力│　　　　│　　　　│　　│费　│<BR> 

　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤<BR> 

　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│<BR> 

　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤<BR> 

　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│<BR> 

　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤<BR> 

　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│<BR> 

　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤<BR> 

　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│<BR> 

　　├──┼──┼──┼──┼──┼───┼────┼────┼──┼──┤<BR> 

　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　　│　　　　│　　│　　│<BR> 

　　├──┴─┬┴──┴──┴──┴─┬─┴─┬──┴─┬──┴┬─┴──┤<BR> 

　　│航行区域│　　　　　　　　　　　│载重吨│　　　　│船籍港│　　　　│<BR> 

　　├────┴───────────┼───┴────┴───┴────┤<BR> 

　　│总保险金额：人民币　　　　　　　│保险期限：　个月自　年　月　日零时│<BR> 

　　├────────────────┤　　起　至　　年　月　日二十四时止│<BR> 

　　│保险费总数：人民币　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　├────────────────┼─────────────────┤<BR> 

　　│特别约定：　　　　　　　　　　　│保险公司或代理单位签章　　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　　月　　日　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　└────────────────┴─────────────────┘<BR> 

　　经理副经理：　　　　主管负责人：　　　复核：　　　　制单：<BR> 

　　<BR> 

　　<BR> 

　　　　 </p>

    </td>

  </tr>

</table>

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