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<BR>
<table width="500" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" align="center" bgcolor="#000000">
<tr>
<td height="27" class="TableHeader">
<div align="center">刑事自诉案件反诉状</font></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td height="54" valign="top" class="TableData">
<p align="center"></p>
<p align="center"></p>
<p align="center"> </p>
<p> <BR>
反诉人（本诉被告人）：<BR>
姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。<BR>
被反诉人（本诉自诉人）：<BR>
姓名、性别、出生年月日等基本情况。<BR>
反诉请求：____________________________________________________________________________<BR>
__________________________________________________________________________________________ <BR>
事实与理由：<BR>
被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律<BR>
依据。<BR>
________________________________________________________________________________________<BR>
____________________________________________________________________________________________ <BR>
证据和证据来源，证人姓名和住址：<BR>
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。<BR>
________________________________________________________________________________________<BR>
____________________________________________________________________________________________<BR>
<BR>
此致<BR>
___________ 人民法院<BR>
反诉人：<BR>
代书人：<BR>
年 月 日<BR>
附：本反诉状副本 份<BR>
<BR>
<BR>
</p>
</td>
</tr>
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