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<BR>
<table width="500" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" align="center" bgcolor="#000000">
<tr>
<td height="27" class="TableHeader">
<div align="center">×××人民法院、×××人民检察院共同赔偿决定书（供人民法院办理共同赔偿案件时用）</font></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td height="54" valign="top" class="TableData">
<p align="center"></p>
<p align="center"></p>
<p align="center"> </p>
<p> （××××）×检法赔字第××号<BR>
赔偿请求人……（姓名或名称、住址或所在地等基本情况）。<BR>
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请共同赔偿案由）为由，向本院和×××人民法院提出共同赔偿申请，要求本院和×××人民法院……（申请共同赔偿的具体要求）。<BR>
经本院和××××人民法院查明：……（叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。<BR>
本院和×××人民法院认为，……（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：<BR>
……[写明决定结果。分两种情况：<BR>
第一，决定赔偿的，表述为：<BR>
赔偿……（赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。<BR>
第二，决定不予赔偿的，表述为：<BR>
对……（赔偿请求人姓名或名称）的申请不予赔偿。]<BR>
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员会早请作出赔偿决定。<BR>
××××人民检察院 ××××人民法院<BR>
（印章） （印章）<BR>
<BR>
××××年××月××日<BR>
<BR>
<BR>
</p>
</td>
</tr>
</table>
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