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<BR>

<table width="500" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" align="center" bgcolor="#000000">

  <tr> 

    <td height="27" class="TableHeader">

      <div align="center">国内货物运输险投保单</font></div>

    </td>

  </tr>

  <tr>

    <td height="54" valign="top" class="TableData">

      <p align="center"></p>

      <p align="center"></p>

      <p align="center"> </p>

      <p> 　　<BR> 

　　编号：＿＿＿＿<BR> 

　　我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：<BR> 

　　┌──────────────────────────────────┐<BR> 

　　│被保险人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤<BR> 

　　│　标记或发票号码│保险货物名称│件数　│提单或通知单号次│保险金额　│<BR> 

　　├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤<BR> 

　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　│<BR> 

　　├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤<BR> 

　　│运输工具　　│　　　　　　　　　│约　　　　　　　启　　│赔款偿│　│<BR> 

　　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　年　月　日　　　　　│　　　│　│<BR> 

　　│(及转载工具)│　　　　　　　　　│于　　　　　　　运　　│付地点│　│<BR> 

　　├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤<BR> 

　　│运输路线　　│　　　　　　　　　│转载│　　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　│自　　经　　到　　│地点│　　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　├──────┴─────────┴──┴──────────────┤<BR> 

　　│　要保险别：基本险　　附加险别　　基本险费率　　‰附加险费率　‰　　│<BR> 

　　├─────────────────────┬────────────┤<BR> 

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│投保单位签章　　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　年　月　日　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　└─────────────────────┴────────────┘<BR> 

　　<BR> 

　　　　 </p>

    </td>

  </tr>

</table>

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