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<BR>

<table width="500" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" align="center" bgcolor="#000000">

  <tr> 

    <td height="27" class="TableHeader">

      <div align="center">团体人身意外伤害保险投保单</font></div>

    </td>

  </tr>

  <tr>

    <td height="54" valign="top" class="TableData">

      <p align="center"></p>

      <p align="center"></p>

      <p align="center"> </p>

      <p> 　　<BR> 

　　保险单号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：<BR> 

　　┌──────────┬───────────────────────┐<BR> 

　　│　投　保　单　位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　├──────────┼───────────────────────┤<BR> 

　　│　　被保险人人数　　│　　人（另附被保险人名单一式三份）　　　　　　│<BR> 

　　├──────────┼───────────────────────┤<BR> 

　　│　被保险人的受益人　│按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据　　　│<BR> 

　　├──────────┼───────────────────────┤<BR> 

　　│　　保险金额总数　　│人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　│（大写）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　├──────────┼───────────────────────┤<BR> 

　　│　保　险　费　率　　│每年每千元　　元　　角　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　├──────────┼───────────────────────┤<BR> 

　　│　　保　险　费　　　│人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　│（大写）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　├──────────┼───────────────────────┤<BR> 

　　│　保　险　期　限　　│自　　年　　月　　日零时起　　　　　　　　　　│<BR> 

　　│　　　　　　　　　　│至　　年　　月　　日二十四时止　　　　　　　　│<BR> 

　　├──────────┼───────────────────────┤<BR> 

　　│被保险人从事主要工种│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│<BR> 

　　├──────────┼───────────────────────┤<BR> 

　　│　　备　　　注　　　│每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额　　元。　│<BR> 

　　└──────────┴───────────────────────┘　　<BR> 

　　投保单位签章<BR> 

　　年　　月　　日<BR> 

　　<BR> 

　　　　 </p>

    </td>

  </tr>

</table>

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