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<BR>
<table width="500" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" align="center" bgcolor="#000000">
<tr>
<td height="27" class="TableHeader">
<div align="center">外观设计专利请求书</font></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td height="54" valign="top" class="TableData">
<p align="center"></p>
<p align="center"></p>
<p align="center"> </p>
<p align="center">请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏<span>
</span>此框内容由专利局填写</p>
<table width="600" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" height="41" align="center">
<tr>
<td width="377"> </td>
<td width="223">
<p style='line-height:14.0pt;'>←收件人地址</p>
<p style='line-height:14.0pt;'>←收件人姓名</p>
</td>
</tr>
</table>
<table border=1 cellspacing=0 cellpadding=0 width=598 align="center">
<tr>
<td width=75 rowspan=2 >
<p class=MsoBodyText ><span
style='font-family:宋体;"Times New Roman"'>⑤使用该</span></p>
<p class=MsoBodyText ><span style='font-family:宋体;
"Times New Roman"'>外观设</span></p>
<p >计的产</p>
<p >品名称</p>
</td>
<td colspan=5 rowspan=2 valign=top > </td>
<td colspan=4 valign=top >
<p >①</p>
<p >申请号（外观设计）</p>
</td>
<td width=8 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=4 valign=top >
<p >②</p>
<p >分案提交日</p>
</td>
<td width=8 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=75 rowspan=2 >
<p >⑥设计人</p>
</td>
<td colspan=5 rowspan=2 valign=top > </td>
<td colspan=4 valign=top >
<p >③申请日</p>
</td>
<td width=8 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=4 valign=top >
<p >④</p>
</td>
<td width=8 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=75 rowspan=6 >
<p >⑦申请人</p>
</td>
<td colspan=9 >
<p >姓名或名称（代表）<span>
</span>国籍或所在地国家</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=9 >
<p >邮政编码<span>
</span>地址
联系人姓名</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=9 >
<p >姓名或名称<span>
</span>国籍或所在地国家</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=9 >
<p >邮政编码<span>
</span>地址</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=9 >
<p >姓名或名称<span>
</span> 国籍或所在地国家</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=9 >
<p >邮政编码<span>
</span>地址</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=75 rowspan=3 >
<p >⑧专利代</p>
<p >理机构</p>
</td>
<td colspan=9 >
<p >名称<span>
</span>代理机构代码</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=9 >
<p >邮政编码<span>
</span>地址</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=9 >
<p >代理人姓名<span>
</span>代理人证书号 电话</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=75 rowspan=2 >
<p >⑨分案</p>
<p >申请</p>
</td>
<td colspan=9 >
<p >原案申请号</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=9 >
<p >原案申请日</p>
</td>
<td width=8 height=45 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=75 rowspan=4 valign=top >
<p >⑩要求</p>
<p >优先</p>
<p >权声</p>
<p >明</p>
</td>
<td width=113 valign=top >
<p >在先申请国别</p>
</td>
<td colspan=3 valign=top >
<p >在先申请日</p>
</td>
<td valign=top >
<p >在先申请号</p>
</td>
<td rowspan=4 >
<p >⑾</p>
<p >不丧失</p>
<p >新颖性</p>
<p >宽限期</p>
<p >声明</p>
</td>
<td width=99 rowspan=4 >
<p class=MsoBodyText style='line-height:15.0pt;'><span
style='font-family:宋体;"Times New Roman"'>□已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出</span></p>
<p class=MsoBodyText style='line-height:15.0pt;'><span
style='font-family:宋体;"Times New Roman"'>□已在规定的学术会议或技术会议上首次发表</span></p>
<p style='line-height:15.0pt;'>□</p>
</td>
<td width=8 height=35 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=113 rowspan=3 valign=top > </td>
<td colspan=3 rowspan=3 valign=top > </td>
<td rowspan=3 valign=top > </td>
<td width=8 height=29 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=8 height=29 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=8 height=95 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=3 valign=top >
<p style='line-height:14.0pt;'>⑿</p>
<p >使用该外观设计的产品名称</p>
</td>
<td colspan=7 valign=top > </td>
<td width=8 height=30 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=4 valign=top >
<p >⒀</p>
<p >申请文件清单</p>
<p >1、请求书
份 每份 页</p>
<p >2、图或照片 份 每份
页</p>
<p >3、简要说明 份 每份
页</p>
</td>
<td colspan=4 valign=top >
<p >⒁</p>
<p >附加文件清单</p>
<p >□专利代理委托书</p>
<p >□费用减缓请求书</p>
<p >□在先申请文件副本</p>
<p >□</p>
<p >□</p>
<p >□</p>
</td>
<td valign=top >
<p >⒂</p>
<p >专利局审批</p>
</td>
<td width=8 height=30 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=10 valign=top >
<p >⒃<span> </span>申请人或代理机构签章</p>
</td>
<td width=8 height=30 ></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=10 valign=top >
<p >⒄<span> </span>收件人地址、姓名</p>
<table cellpadding=0 cellspacing=0 align=left>
<tr>
<td width=0 height=9 ></td>
<td width=207 ></td>
<td width=9 ></td>
<td width=146 ></td>
</tr>
<tr>
<td height=116 ></td>
<td rowspan=2 width=207 height=117 align=left valign=top bgcolor=white >
<table cellpadding=0 cellspacing=0 width="100%">
<tr>
<td >
<div v:shape="_x0000_s1037" style='padding:3.6pt 7.2pt 3.6pt 7.2pt'
class=shape>
<p><span> </span>□□□□□□</p>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</td>
<td ></td>
<td width=146 height=116 align=left valign=top bgcolor=white > </td>
</tr>
<tr>
<td height=1 ></td>
</tr>
</table>
</td>
<td width=8 height=30 ></td>
</tr>
<tr height=0>
<td width=75 ></td>
<td width=113 ></td>
<td width=18 ></td>
<td width=56 ></td>
<td width=39 ></td>
<td width=68 ></td>
<td width=32 ></td>
<td width=38 ></td>
<td width=32 ></td>
<td width=99 ></td>
<td width=8 height=30 ></td>
</tr>
</table>
<p> </p>
</td>
</tr>
</table>
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