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<BR>
<table width="500" border="0" cellspacing="1" cellpadding="3" align="center" bgcolor="#000000">
<tr>
<td height="27" class="TableHeader">
<div align="center">实用新型专利请求书</font></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td height="54" valign="top" class="TableData">
<p align="center"></p>
<p align="center"></p>
<p align="center"> </p>
<p> </p>
<p align=center style='
text-align:center;line-height:22.0pt;
'>请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏<span> </span>此框内容由专利局填写</p>
<table border=1 cellspacing=0 cellpadding=0 width=607 align="center">
<tr>
<td width=79 rowspan=2 >
<p >⑤实用新</p>
<p >型名称</p>
</td>
<td width=312 colspan=4 rowspan=2 valign=top > </td>
<td width=216 colspan=4 valign=top >
<p >①申请号（实用新型）</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=216 colspan=4 valign=top >
<p >②分案提交日</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=79 rowspan=2 >
<p >⑥设计人</p>
</td>
<td width=312 colspan=4 rowspan=2 valign=top > </td>
<td width=216 colspan=4 valign=top >
<p >③申请日</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=216 colspan=4 valign=top >
<p >④</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=79 rowspan=6 >
<p >⑦申请人</p>
</td>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >姓名或名称（代表）<span>
</span>国籍或所在地国家</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >邮政编码<span>
</span>地址
联系人姓名</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >姓名或名称<span>
</span>国籍或所在地国家</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >邮政编码<span>
</span>地址</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >姓名或名称<span>
</span> 国籍或所在地国家</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >邮政编码<span>
</span>地址</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=79 rowspan=3 >
<p >⑧专利代</p>
<p >理机构</p>
</td>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >名称<span>
</span>代理机构代码</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >邮政编码<span>
</span>地址</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >代理人姓名<span>
</span>代理人证书号 电话</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=79 rowspan=2 >
<p >⑨分案</p>
<p >申请</p>
</td>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >原案申请号</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=528 colspan=8 valign=top >
<p >原案申请日</p>
</td>
<td width=0 height=34 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=79 rowspan=4 valign=top >
<p >⑩要求</p>
<p >优先</p>
<p >权声</p>
<p >明</p>
</td>
<td width=104 valign=top >
<p >在先申请号</p>
</td>
<td width=124 valign=top >
<p >在先申请国别</p>
</td>
<td width=99 valign=top >
<p >在先申请日</p>
</td>
<td width=74 rowspan=3 >
<p >⑾</p>
<p >不丧失</p>
<p >新颖性</p>
<p >宽限期</p>
<p >声明</p>
</td>
<td width=127 rowspan=3 >
<p class=MsoBodyText style='line-height:15.0pt;'><span
style='font-family:宋体;"Times New Roman"'>□已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出</span></p>
<p class=MsoBodyText style='line-height:15.0pt;'><span
style='font-family:宋体;"Times New Roman"'>□已在规定的学术会议或技术会议上首次发表</span></p>
<p style='line-height:15.0pt;'>□</p>
</td>
<td width=0 height=35 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=104 rowspan=3 valign=top > </td>
<td width=124 rowspan=3 valign=top > </td>
<td width=99 rowspan=3 valign=top > </td>
<td width=0 height=29 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=0 height=29 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=201 colspan=3 >
<p style='line-height:14.0pt;'>⑿</p>
<p style='line-height:16.0pt;'>权利要求项数每份<span>
</span>项</p>
<p style='line-height:16.0pt;'>说明书<span>
</span>每份 项</p>
<p style='line-height:16.0pt;'>说明书附图<span> </span>每份
项</p>
</td>
<td width=0 height=95 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=79 valign=top >
<p >⒀实用新</p>
<p >型名称</p>
</td>
<td width=528 colspan=8 valign=top > </td>
<td width=0 height=30 ></td>
</tr>
<tr>
<td width=247 colspan=3 valign=top >
<p >⒁</p>
<p >申请文件清单</p>
<p >1、请求书
份 每份 页</p>
<p >2、权利要求书 份 每份
页</p>
<p >3、说明书
份 每份 页</p>
<p >4、说明书附图 份 每份
页</p>
<p >5、说明书摘要 份 每份
页</p>
<p >6、摘要附图 份 每份
页</p>
</td>
<td width=215 colspan=4 valign=top >
<p >⒂</p>
<p >附加文件清单</p>
<p >□专利代理委托书</p>
<p >□费用减缓请求书</p>
<p >□在先申请文件副本</p>
<p >□</p>
<p >□</p>
<p >□</p>
</td>
<td width=145 valign=top >
<p >⒃</p>
<p >专利局审批</p>
</td>
<td width=0 height=30 ></td>
</tr>
<tr height=0>
<td width=79 ></td>
<td width=104 ></td>
<td width=64 ></td>
<td width=60 ></td>
<td width=84 ></td>
<td width=15 ></td>
<td width=56 ></td>
<td width=18 ></td>
<td width=127 ></td>
<td width=0 height=30 ></td>
</tr>
</table>
<p> <BR>
<BR>
</p>
</td>
</tr>
</table>
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