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              <tr> 
                <td height="19" bgcolor="#B4C7D8"><div align="center"><img src="images/order.gif" width="74" height="19"></div></td>
              </tr>
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                    <tr>
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                            <tr> 
                              <td width="60">姓　　名：</td>
                              <td> <input name="textfield" type="text" size="25"> 
                              </td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td height="5" colspan="2"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td>联系电话：</td>
                              <td><input name="textfield2" type="text" size="25"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td height="5" colspan="2"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td>地　　址：</td>
                              <td><input name="textfield3" type="text" size="60"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td height="5" colspan="2"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td>邮　　件：</td>
                              <td><input name="textfield3" type="text" size="25"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td height="5" colspan="2"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td>预约时间：</td>
                              <td><select name="select">
                                  <option selected>2003年</option>
                                  <option>2004年</option>
                                </select> &nbsp; <select name="select2">
                                  <option>1月</option>
                                  <option>2月</option>
                                  <option>3月</option>
                                  <option>4月</option>
                                  <option>5月</option>
                                  <option>6月</option>
                                  <option>7月</option>
                                  <option>8月</option>
                                  <option>9月</option>
                                  <option>10月</option>
                                  <option>11月</option>
                                  <option>12月</option>
                                </select> &nbsp; <select name="select3">
                                  <option>1日</option>
                                  <option>2日</option>
                                  <option>3日</option>
                                  <option>4日</option>
                                  <option>5日</option>
                                  <option>6日</option>
                                  <option>7日</option>
                                  <option>8日</option>
                                  <option>9日</option>
                                  <option>10日</option>
                                  <option>11日</option>
                                  <option>12日</option>
                                  <option>13日</option>
                                  <option>14日</option>
                                  <option>15日</option>
                                  <option>16日</option>
                                  <option>17日</option>
                                  <option>18日</option>
                                  <option>19日</option>
                                  <option>20日</option>
                                  <option>21日</option>
                                  <option>22日</option>
                                  <option>23日</option>
                                  <option>24日</option>
                                  <option>25日</option>
                                  <option>26日</option>
                                  <option>27日</option>
                                  <option>28日</option>
                                  <option>29日</option>
                                  <option>30日</option>
                                  <option>31日</option>
                                </select></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td height="5" colspan="2"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td>预约类别：</td>
                              <td><select name="select4">
                                  <option>检查</option>
                                  <option selected>手术</option>
                                  <option>复诊</option>
                                  <option>咨询</option>
                                </select></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td height="5" colspan="2"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td valign="top">附加说明：</td>
                              <td><textarea name="textfield6" cols="60" rows="12"></textarea></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td height="5" colspan="2"></td>
                            </tr>
                            <tr> 
                              <td>&nbsp;</td>
                              <td><input type="submit" name="Submit" value="提交"> 
                                &nbsp; <input type="reset" name="Submit2" value="重填"></td>
                            </tr>
                          </form>
                        </table></td>
                    </tr>
                  </table></td>
              </tr>
            </table></td>
        </tr>
      </table></td>
  </tr>
</table>
<table width="770" height="6" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
  <tr>
    <td><img src="images/1.gif" width="1" height="1"></td>
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</table>
<table width="770" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
  <tr>
    <td height="22" valign="middle" bgcolor="#087BE0"><div align="center"><font color="#FFFFFF">广东省人民医院眼科准分子激光近视治疗中心</font></div></td>
  </tr>
  <tr>
    <td height="40" valign="middle" bgcolor="#f2f2f2"><div align="center">地址：广州市中山二路106号（东川门诊5楼） 
        电话：83827812--2251 直拨电话：83868661 E-mail：[e-mail]<br>
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  </tr>
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